לפני שמתחילים
השלמת טופס זה מהווה שלב ראשוני בתחילת תהליך הוצאת ויזה לארה"ב. בתום השלמת הטופס ושליחתו, נציגנו יצרו אתכם קשר להמשך התהליך.
לתשומת לבכם:
יש להימנע ממידע כוזב.
יש לדייק בפרטי הדרכון.
שדה המסומן ב "*" הינו שדה חובה.
בסיום השלמת טופס זה תופנו לדף תשלום. במידה ושילמתם באמצעות נציג טלפוני אין צורך בתשלום נוסף.
עצם היותכם מופנים לדף תשלום, משמע הטופס נשלח בהצלחה. אין צורך לוודא זאת. נציגנו יצרו איתכם קשר במשך תהליך הוצאת הויזה.
אני מאשר את אמיתות הפרטים בטופס, וידוע לי שטעות או שינוי בפרטים שאינו תוך 24 שעות מרגע שליחת הטופס יחייב אותי בתשלום נוסף עבור עריכת מסמכים מחדש ותיאום ראיון חדש בסך 119 ש"ח לאדם.
אם יש לכם ספק/ או שאינכם בטוחים לגבי הפרטים אנא התייחסו להערות שנמצאות לצד אותו השדה. אם עדיין אינכם יודעים מה לרשום, אנא ציינו 0000 או "לא ידוע".
שם איש הקשר:
*
(נא רשמו את שם היא הקשר שמנהל את תהליך הוצאת הויזה עם נציגנו ( במידה ואת/ה מנהלים את תהליך הוצאת הויזה עבור קבוצה/אמשפחתך אנא רשמו את שמכם))
טלפון נייד:
*
פרטים אישיים
שם משפחה באנגלית (כפי שמופיע בדרכון):
*
שם פרטי באנגלית(כפי שמופיע בדרכון):
*
שם משפחה בעברית:
*
שם פרטי בעברית:
*
שם משפחה נוסף באנגלית (אם קיים):
שם פרטי נוסף באנגלית (אם קיים):
מין:
נקבה
זכר
מצב משפחתי:
רווק
נשוי/אלמן/ידוע בציבור
גרוש
פרט:
*
שם משפחה של בן הזוג/ גרוש:
*
שם פרטי של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך לידה של בן הזוג / גרוש:
*
עיר הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
ארץ הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
אזרחות של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך נישואים:
*
תאריך סיום הנישואים:
*
כיצד הסתיימו הנישואין:
*
המדינה בה הסתיימו הנישואין:
*
האם היו לך נישואים קודמים נוספים?
No
Yes
*
שם משפחה של בן הזוג/ גרוש:
*
שם פרטי של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך לידה של בן הזוג / גרוש:
*
עיר הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
ארץ הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
אזרחות של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך נישואים:
*
תאריך סיום הנישואים:
*
כיצד הסתיימו הנישואין:
*
המדינה בה הסתיימו הנישואין:
*
האם היו לך נישואים קודמים נוספים?
No
Yes
*
שם משפחה של בן הזוג/ גרוש:
*
שם פרטי של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך לידה של בן הזוג / גרוש:
*
עיר הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
ארץ הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
אזרחות של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך נישואים:
*
תאריך סיום הנישואים:
*
כיצד הסתיימו הנישואין:
*
המדינה בה הסתיימו הנישואין:
*
האם היו לך נישואים קודמים נוספים?
No
Yes
*
שם משפחה של בן הזוג/ גרוש:
*
שם פרטי של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך לידה של בן הזוג / גרוש:
*
עיר הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
ארץ הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
אזרחות של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך נישואים:
*
תאריך סיום הנישואים:
*
כיצד הסתיימו הנישואין:
*
המדינה בה הסתיימו הנישואין:
*
האם היו לך נישואים קודמים נוספים?
No
Yes
*
שם משפחה של בן הזוג/ גרוש:
*
שם פרטי של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך לידה של בן הזוג / גרוש:
*
עיר הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
ארץ הלידה של בן הזוג / גרוש:
*
אזרחות של בן הזוג / גרוש:
*
תאריך נישואים:
*
תאריך סיום הנישואים:
*
כיצד הסתיימו הנישואין:
*
המדינה בה הסתיימו הנישואין:
*
תאריך לידה:
*
(להתחיל מהשנה לאחר מכן החודש ואז היום בלוח עצמו.)
עיר לידה:
*
מדינת לידה:
*
פרטים נוספים
אזרחות:
*
(במידה ויש יותר מאזרחות אחת נא לציין את המדינה ומספר הדרכון)
מספר תעודת זהות:
*
(כולל ספרת בקורת)
ציינו שוב את הסטטוס הנוכחי: האם אתם רווקים, ידועים בציבור, אלמנים:
*
זרם דתי:
(חרדי,דתי לאומי,מסורתי,חילוני וכו')
איזה שפות אתה דובר:
*
כתובת מגורים:
*
(נא לדייק)
עיר:
*
מיקוד:
מספר טלפון בבית/ טלפון נוסף:
*
מספר טלפון נייד:
*
כתובת דואר אלקטרוני / מייל:
*
אנא כתבו את כתובת דואר האלקטרוני / מייל שנית:
*
דרכון
מספר הדרכון (נא לדייק):
רשמו את מספר הדרכון שנית:
*
(טעות בכתיבת פרטי הדרכון עלולה להוביל לשלילת הויזה)
מדינת הנפקת הדרכון:
*
עיר הנפקת הדרכון:
*
תאריך הנפקת הדרכון:
*
תאריך פקיעת הדרכון:
*
(על הדרכון להיות בתוקף לפחות לחצי שנה)
האם דרכונכם נגנב או אבד בעבר:
לא
כן
מספר דרכון (לא חייב):
פרטי הנסיעה ויצירת הקשר
מטרת הנסיעה לארה"ב:
טיול
עבודה
לימודים
עסקים
טיפול רפואי
ביקור משפחתי
תאריך הגעה משוער לארה"ב:
*
(אם אינכם יודעים בוודאות,נא לרשום תאריך משוער זה מקובל ותקין.היות והמון אנשים מוציאים ויזה לשעת הצורך ולא בשביל נסיעה אחת ספציפית.)
זמן שהייה משוער:
*
(לא חייב בדיוק אם אינכם בטוחים)
כתובת שהייה בארה"ב:
*
(אם אין,אנא ציינו - לא ידוע כעת.אחרת,נא לדייק ולמלא את השדות הבאים)
מדינה/מחוז עיקריים בה תשהו בארה"ב:
(אם אין,ציינו את העיר הראשונה בה תבקרו)
עיר:
(ציינו העיר העיקרית בה תשהו בארה"ב אם אין,רשמו את העיר הראשונה בה תבקרו)
מי משלם עבור הנסיעה?:
אני
אחר
עבודה/ארגון
שם משפחה:
שם פרטי:
טלפון:
כתובת דואר אלקטרוני / מייל:
קירבה:
שם חברה/ארגון:
כתובת:
טלפון נייד:
תפקיד:
כתובת עיקרית בה תשהו בארה"ב:
(אם לא ידוע,רשמו "לא ידוע")
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך:
לא
כן
האם אתה נוסע כחלק מקבוצה או אירגון
לא
כן
שם הקבוצה:
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם יש אנשים נוספים שנוסעים איתך
לא
כן
שם משפחה:
שם פרטי:
קירבה:
מספר ת.זהות:
דרכון:
האם ביקרת בארה"ב בעבר:
לא
כן
(אם לא,רשמו לא.אם כן,ציינו את תאריך הביקור,ומשך השהייה בארה"ב, ואת המדינה בה בקרתם.אם אינכם זוכרים זה רשום בדרכון שלכם.אם לא רשום היות והדרכון אבד וכו' ורשמו שנה משוערת,זה לגמרי בסדר.)
תקופת השהייה בארה"ב?:
*
תאריך הביקור האחרון שלכם בארה"ב?:
*
האם היה לך רשיון נהיגה אמריקאי:
לא
כן
(אם כן,באיזו מדינה ניתן רישיון הנהיגה)
באיזו מדינה הונפק הרישיון?:
האם היתה לך ויזה לארה"ב בעבר?:
לא
כן
(אם נגנבה או אבדה ציינו,אחרת רשמו את התאריך בה הונפקה,סוג ויזה,ואת המדינה בה הונפקה.)
איזה סוג הייתה הויזה הקודמת?:
(אם אינכם יודעים רשמו מה הייתה מטרת הביקור הקודם בארצות הברית)
תאריך הנפקת הויזה:
תאריך פקיעת הויזה:
*
(אם אינכם זוכרים אנא רשמו זמן משוער,זה בסדר)
האם את/ה מגיש/ה בקשה לאותו סוג ויזה:
כן
לא
האם הנך מגיש/ה בקשה באותה המדינה שבה הונפקה לך הויזה שציינת מעלה:
כן
לא
האם מדינה זו היא מדינת המגורים העיקרית שלך?:
כן
לא
האם הויזה שלך לארה"ב אבדה או נגנבה?:
כן
לא
אם כן,באיזו שנה נגנבה או אבדה הויזה?:
האם אי פעם בוטלה או נשללה ממך ויזה:
כן
לא
(לאחר אישורה)
אם כן, פרט את נסיבות השלילה:
האם נלקחו ממך עשר טביעות אצבעות?:
כן
לא
האם בקשתך לויזה סורבה בעבר?:
לא
כן
(במידה והבקשה סורבה נא לציין את הסיבה)
פרט סוג הויזה,את תאריך הסירוב,עיר הסירוב וסיבת הסירוב:
*
האם יש לכם איש קשר בארה"ב?:
לא
כן
שם איש הקשר:
(שם מלא באנגלית)
מערכת יחסים עם איש הקשר:
כתובת מלאה של איש הקשר בארה"ב:
(ציינו בפירוט: מדינה/מחוז,עיר כתובת מדוייקת)
מספר טלפון של איש הקשר:
אימייל של איש הקשר:
מספר המדינות בהן בקרת בעבר?:
ציינו את שמות המדינות בהן בקרתם בעבר:
(מופיע בדרכון)
משפחה
שם פרטי ומשפחה של האב:
*
תאריך לידה של האב:
*
(ישנם מקרים של הורים שתאריך הלידה שלהם אינו ידוע יש לרשום תאריך משוער זה בסדר.)
שם פרטי ושם משפחה של האם:
*
תאריך לידה של האם:
*
(אם תאריך הלידה של האם אינו ידוע בוודאות (עולים חדשים) נא לרשום תאריך משוער זה בסדר.)
האם אביך או אמך שוהים כרגע בארה"ב:
כן
לא
עבודה/לימודים
האם אתם עובדים:
לא
כן
מהו תחום העיסוק שלך:
*
(פרטו במה אתם עוסקים)
מהו תפקידכם:
*
שם בית העסק/המעסיק:
*
כתובת מלאה של מקום העבודה/לימודים:
*
שכר ממוצע:
תאר/י בקצרה את תפקידך:
האם אתה פנסיונר:
לא
כן
בעל עסק או חברה:
לא
כן
שם בית העסק/ חברה:
תחום:
הכנסה חודשית ממוצעת:
במידה ואינך עובד אנא פרט את הסיבות:
*
(אם הנך סטודנט פרט: שם מוסד הלימודים, כתובתו, תחום לימודים (במידה ועובד נא לרשום עובד))
נכסים שברשותך:
*
(בית,דירה, אחר.)
האם עשית שירות צבאי כלשהו:
לא
כן
באיזו מדינה שירתת בצבא:
*
באיזו יחידה שירתת:
*
באיזו דרגה\תפקיד:
*
מהי ההתמחות הצבאית שלך:
*
תאריך תחילת השירות:
*
תאריך סיום השירות:
*
חריגים
האם אי פעם היית חולה במחלה מדבקת בעלת סיכון משמעותי לציבור או סבלת מהפרעה מסוכנת גופנית או נפשית או היית משתמש או מכור לסמים?:
כן
לא
האם אי פעם נעצרת או הורשעת בכל עבירה (גם אם ניתנה לך חנינה או החלטה משפטית דומה)? האם הפצת או מכרת סם באופן בלתי חוקי או עסקת בזנות או בסרסרות לזנות:
כן
לא
האם נאסרה עליך כניסה לארצות הברית או היית בהליכי גירוש מארה''ב או ניסית לקבל או סייעת לאחרים לקבל אשרה לארה''ב או הטבה אחרת הקשורה לשלטונות הגירה:
כן
לא
האם יש בכוונתך להיכנס לארה''ב בכדי לעסוק בהפרת מגבלות ייצוא, פעילות חתרנית, חבלנית (טרוריסטית) או בלתי חוקית אחרת? האם הינך פעיל או נציג של ארגון טרור:
כן
לא
האם אי פעם הפרת את תנאי האשרה שלך לארה''ב, שהית שלא כחוק בארה''ב או גורשת מארצות הברית:
כן
לא
האם אי פעם החזקת ילד אמריקני מחוץ לארה''ב בניגוד להחלטת בית משפט אמריקני, הצבעת בניגוד לכל חוק או תקנה או ויתרת על אזרחות אמריקנית:
כן
לא
האם יש לך התמחות או הכשרה בתחומים כגון נשק, חומרי נפץ או אב"כ:
לא
כן
פרט:
רגע לפני סיום
אני מאשר את אמיתות הפרטים בטופס, וידוע לי שטעות או שינוי בפרטים שאינו תוך 24 שעות מרגע שליחת הטופס יחייב אותי בתשלום נוסף עבור עריכת מסמכים מחדש ותיאום ראיון חדש:
כן
לא
אני מאשר בזאת את תנאי התקנון באתר והגילוי הנאות:
אני מאשר את התקנון
אני לא מאשר את תנאי התקנון
קראתי ואני מאשר את 'תקנון האתר' ו'הגילוי נאות'